Dernière mise à jour le 29/09/2011
Certificat à établir au titre des articles Article L.3213–1 (décision Préfet) ou L.3213-2 (demande du Maire) du Code de Santé Publique par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, sur papier à en-tête avec signature et tampon du médecin.
Ce certificat doit être dactylographié.
Un double clic sur l´article cité ci-dessus vous renvoie à l´article du Code de la Santé Publique
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Je soussigné(e), Docteur (NOM, Prénom), exerçant en tant que (Spécialité) à (Commune) certifie avoir examiné ce jour, à la demande du représentant de l´état : (Civilité, NOM, Prénom) né(e) le __/__/____ domicilié(e) (Adresse) et avoir constaté les troubles suivants : (description circonstanciée du comportement et de l’état mental du patient) Attestant de l’impossibilité pour (Civilité, NOM, Prénom) de consentir à son hospitalisation en raison des troubles mentaux actuels, et ayant constaté que son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante en milieu hospitalier, je conclus que les conditions médicales sont remplies pour l’hospitalisation de (Civilité, NOM, Prénom),sans son consentement, sur décision du représentant de l´état, dans un établissement mentionné à l’article L.3222–1 du Code de la Santé Publique, conformément aux dispositions de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011. Fait à ________________ le ________________ Signature ________________ |