Dernière mise à jour le 28/09/2011
Certificat à établir par un médecin n’exerçant pas dans l’établissement accueillant le malade, sur papier à en-tête avec signature et tampon du médecin.
En cas de péril imminent et en absence de tiers ajouter alors la phrase marquée *.
Un double clic sur les articles cités vous renvoie aux articles du Code de la Santé Publique
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Je soussigné(e), Docteur (NOM, Prénom), exerçant en tant que (Spécialité) à (Commune) certifie avoir examiné ce jour : (Civilité, NOM, Prénom) né(e) le __/__/____ domicilié(e) (Adresse) et avoir constaté les troubles suivants : (description circonstanciée du comportement et de l’état mental du patient) Attestant de l’impossibilité pour (Civilité, NOM, Prénom) de consentir à son hospitalisation en raison des troubles mentaux actuels, et ayant constaté que son état mental impose des soins immédiats assortis d’une surveillance médicale constante en milieu hospitalier, je conclus que les conditions médicales prévues par l’article L.3212–1 du Code de la Santé Publique sont remplies pour l’hospitalisation de (Civilité, NOM, Prénom), sans son consentement, sur demande d’un tiers, dans un établissement mentionné à l’article L.3222–1 du Code de la Santé Publique, conformément aux dispositions de la loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011. * De plus, en raison d’un péril imminent pour la santé de ce patient et en l´absence de tiers, je précise que, à titre exceptionnel, les modalités du 1° du II de l’article L.3212–1 du Code de la Santé Publique CSP s’appliquent . Fait à ________________ le ________________ Signature ________________ |